Una cirugía del Dr. Carlos Eduardo Da Silva
El tratamiento de los aneurismas de la fosa posterior continúa siendo uno de los desafíos técnicos más complejos de la neurocirugía vascular. En este caso, disponible en la app SurgSchool, el Dr. Carlos Eduardo Da Silva (Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA, Brasil) presenta el clipaje microneuroquirúrgico de un aneurisma de la arteria cerebelosa superior (ACS) que había crecido progresivamente tras un tratamiento previo con flow-diverter.
Este procedimiento ilustra de forma magistral el valor de los abordajes transcavernosos para acceder al tronco basilar con control vascular completo, incluso en arterias previamente instrumentadas con dispositivos endovasculares.
Antecedentes clínicos y fracaso del tratamiento endovascular
La paciente, una mujer de 68 años con cefaleas de larga evolución, había sido tratada en otro centro mediante flow-diversion. Sin embargo, durante cuatro años de seguimiento, el aneurisma aumentó de tamaño (de 3.1×3 mm a 3.6×3 mm), motivo por el cual fue remitida al equipo del Dr. Da Silva.
Tanto la angiografía digital como la angio-TC mostraron la relación del aneurisma con el dispositivo y la persistencia del flujo en la lesión, confirmando la falta de exclusión completa.
Estrategia quirúrgica: necesidad de un abordaje transcavernoso
El objetivo terapéutico fue excluir totalmente el aneurisma para prevenir ruptura futura. En el contexto de una arteria basilar con flow-diverter, el uso de clips temporales puede ser arriesgado debido a la fragilidad de la pared arterial y a la posibilidad de dañar el stent.
Por ello, el Dr. Da Silva optó por un abordaje transcavernoso con amplia descompresión ósea, permitiendo:
- Exposición completa del segmento clinoideo y oftálmico de la carótida interna.
- Movilización segura del nervio oculomotor mediante apertura del triángulo oculomotor.
- Acceso directo al tronco basilar proximal al flow-diverter.
- Visualización simultánea de ambas ACS y de ambas ACP (segmentos P1).
Este acceso establece condiciones óptimas para un clipaje minucioso sin necesidad de oclusión temporal agresiva.
Detalles técnicos del abordaje
La cirugía comenzó con la disección microquirúrgica de la cisura silviana bajo gran aumento. Posteriormente:
- Coagulación y apertura de la duramadre sobre el proceso clinoideo anterior.
- Fresado intradural y retirada en bloque del proceso clinoideo.
- Exposición del techo carotídeo, segmento clinoideo y segmento oftálmico.
- Apertura del anillo dural superior para liberar completamente la carótida interna.
- Apertura del triángulo oculomotor y movilización del nervio.
- Apertura de la membrana de Liliequist, exponiendo el tronco basilar y el extremo proximal del dispositivo de flow-diversion.
- Identificación de las ramas contralaterales del tronco basilar a través del triángulo carotídeo superior.
Esta secuencia permitió un control vascular tridimensional del aneurisma y de todas sus relaciones con perforantes críticas.
Clipaje del aneurisma y preservación de perforantes
El aneurisma, situado en el centro del campo operatorio, fue completamente disecado exponiendo ambas ACS y ambas ACP. El segmento P1 derecho mostraba incorporación parcial del flow-diverter.
El cuello aneurismático se disecó cuidadosamente, separando las perforantes proximales y distales. Luego:
- Se aplicó un primer clip piloto, preservando la perforante proximal.
- Un segundo clip completó la exclusión total del aneurisma sin comprometer las ramas perforantes.
- Se utilizó Gelfoam y fibrina para estabilizar los clips y evitar desplazamientos que pudieran traccionar el tronco basilar o el nervio oculomotor.
El vídeo finaliza con imágenes de angio-TC postoperatoria confirmando la exclusión completa del aneurisma.
Relevancia para la neurocirugía vascular contemporánea
Este caso destaca varios principios clave:
- Los aneurismas que fracasan tras dispositivos flow-diverter pueden requerir soluciones microquirúrgicas avanzadas.
- Los abordajes transcavernosos proporcionan un acceso amplio y seguro al tronco basilar, permitiendo clipaje directo incluso en anatomías complejas.
- La preservación de perforantes es un objetivo crítico que requiere una estrategia de exposición generosa y una técnica microquirúrgica refinada.
Accede a la cirugía completa en SurgSchool
El vídeo está disponible en la app SurgSchool, donde neurocirujanos y residentes pueden visualizar cada paso con comentarios detallados del Dr. Da Silva.
Enlace directo al vídeo:
https://surgschool.com/mobile-app/video/hwpBFog7E3kveSYUjnL2
