Restaurando la Expresión y Función Facial
Este caso, subido a la app de cirugías online SurgSchool, detalla la técnica quirúrgica del Dr. Carlos Martín Oviedo, de una reanimación facial mediante anastomosis maseterino-facial, un procedimiento robusto y fiable para devolver el tono y la movilidad voluntaria al tercio medio e inferior de la cara.
Indicación y Planificación Quirúrgica
El caso presentado corresponde a una paciente con parálisis facial completa y secuelas de sincinesias, tras la resección de un tumor del nervio facial por fosa media dos años antes. A pesar de que se logró preservar una cierta integridad anatómica del nervio facial, el tiempo de evolución y la denervación prolongada hacían prever una regeneración espontánea pobre.
- Objetivo Principal: Restaurar una sonrisa voluntaria, potente y simétrica.
- Nervio Donante: El nervio maseterino, rama motora del V3. Se elige por su proximidad, su elevado número de axones (~1,500) y su calibre compatible con las ramas faciales.
- Nervio Receptor: Una rama cigomaticobucal principal del nervio facial. Se selecciona esta rama por ser la responsable de la inervación de los músculos elevadores de la comisura bucal (cigomático mayor y menor).
Técnica Quirúrgica Detallada: Referencias Anatómicas Clave
La clave del éxito de este procedimiento reside en una meticulosa disección basada en referencias anatómicas constantes.
1. Abordaje y Localización de la Rama Receptora (N. Facial)
Se realiza un abordaje preauricular tipo lifting, a menudo aprovechando incisiones previas. La disección se profundiza a través del SMAS (Sistema Músculo-Aponeurótico Superficial) para exponer el parénquima parotídeo. El borde anterior de la glándula parótida es la referencia principal para la emergencia de las ramas del nervio facial.
La rama cigomaticobucal se localiza de forma consistente en el punto de Zuker, que se encuentra a mitad de camino en una línea trazada desde el trago hasta la comisura bucal. La estimulación nerviosa intraoperatoria puede ser útil, aunque en casos de denervación prolongada como este, la respuesta muscular estará ausente.
2. Identificación y Disección del Nervio Donante (N. Maseterino)
Esta es la fase más crítica de la disección. Las referencias anatómicas para localizar el nervio maseterino son:
- Palpación: Se identifica la escotadura sigmoidea o mandibular, por debajo del arco cigomático.
- Disección Muscular: Se inciden las fibras del músculo masetero en la dirección que llevan. A una profundidad aproximada de 2-3 cm, se observa un cambio en la dirección de las fibras musculares y la aparición de un tendón intramuscular.
- Localización del Pedículo: El nervio maseterino emerge por el cuadrante anterior de la escotadura mandibular, acompañado de su arteria. Sigue una dirección diagonal de unos 45 grados, de superior a inferior y de posterior a anterior.
Una vez localizado, se estimula para confirmar la contracción de todo el músculo masetero y se diseca una longitud suficiente (al menos 3-4 cm) para una coaptación sin tensión.
3. Anastomosis Microquirúrgica sin Tensión
La anastomosis es el tiempo fundamental de la cirugía y se realiza bajo microscopio.
- Se secciona el nervio maseterino lo más distal posible para maximizar su longitud.
- Se secciona la rama cigomaticobucal receptora.
- Se realiza una coaptación término-terminal (epineural) con 2-3 suturas de nylon 9-0 o 10-0. El objetivo es enfrentar los fascículos de manera precisa y, sobre todo, sin tensión.
- Se puede aplicar cola de fibrina (Tissucol) para reforzar la sutura y proteger la anastomosis.
Procedimientos Auxiliares para la Rehabilitación Ocular
La reanimación del tercio medio facial no soluciona el lagoftalmos. Por ello, es imperativo realizar procedimientos complementarios para la protección ocular:
- Inserción de pesa palpebral: Generalmente de oro o platino, en el párpado superior para facilitar el cierre por gravedad.
- Cantopexia/Tarsorrafia: Para corregir el ectropión del párpado inferior y reducir la hendidura palpebral.
Relevancia para la Práctica del Otorrinolaringólogo
La transposición del nervio maseterino a una rama del facial es una técnica de reanimación dinámica, fiable y potente. Ofrece una sonrisa voluntaria (aunque no espontánea o emocional inicialmente) y un excelente tono muscular en reposo, mejorando significativamente la simetría facial.
Para el otorrinolaringólogo y el cirujano de cabeza y cuello, dominar esta técnica es esencial para ofrecer una solución reconstructiva integral a pacientes con parálisis facial crónica, completando el ciclo de tratamiento que a menudo comienza con la resección de un tumor en nuestro territorio.
