Cirugía en directo en la Skull Base Week Barcelona 2025
La Skull Base Week Barcelona 2025 se consolidó como un foro de vanguardia en neurocirugía, siendo escenario de demostraciones quirúrgicas de alta complejidad. Una de las intervenciones destacadas fue la realizada por el Dr. Alberto Torres, experto neurocirujano del Hospital Universitari de Bellvitge, quien abordó un desafiante schwannoma trigeminal mediante un abordaje MiPlatta (Middle Fossa Pretemporal Transpetrosal Approach). Esta cirugía en directo subida a la app de cirugías online SURGSCHOOL, no solo mostró la destreza técnica requerida, sino también la importancia de la tecnología y la toma de decisiones intraoperatorias para preservar la función neurológica.
Presentación del Caso Clínico: Un Schwannoma Trigeminal Complejo
El paciente, un varón de 60 años con antecedentes oftalmológicos (desprendimiento de retina y catarata), comenzó a experimentar diplopia (visión doble), un síntoma que no cuadraba completamente con sus problemas oculares previos. Una resonancia magnética (RM) reveló la causa: una lesión heterogénea y bilobulada compatible con un schwannoma, originada en el nervio trigémino.
El tumor se extendía desde el nacimiento del nervio en el tronco encefálico, a través del cavum de Meckel, y seguía las ramas V1 y V2 del trigémino hacia adelante. Crucialmente, causaba una compresión significativa en la protuberancia (tronco cerebral) e incluso generaba una leve hidrocefalia por compresión del cuarto ventrículo.
Para una planificación detallada, se realizó también una Tomografía Computarizada (TC) de alta resolución. Este estudio fue vital no solo para la neuronavegación intraoperatoria, sino también para evaluar la anatomía ósea de la base del cráneo, en particular el ápex petroso. Se observó que el propio tumor había erosionado parte de esta estructura ósea, lo que podría simplificar uno de los pasos clave del abordaje MiPlatta: la petrosectomía.
El Abordaje MiPlatta: Una Ventana Estratégica a la Base del Cráneo
El Dr. Torres optó por un abordaje MiPlatta, una técnica sofisticada que combina el acceso a través de la fosa media (subtemporal) y pretemporal con una petrosectomía (eliminación controlada de parte del hueso petroso) para exponer lesiones complejas que involucran tanto la fosa media como la posterior, como era este caso.
La planificación incluyó:
- Abordaje MiPlatta «Full»: Aunque la erosión tumoral del ápex podría reducir la necesidad de fresado óseo, se preparó para una petrosectomía si fuera necesario.
- Drenaje Lumbar: Para relajar el cerebro y facilitar la delicada disección extradural («peeling») subtemporal y pretemporal.
- Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria (MNIO): Esencial para evaluar la función de los nervios craneales (especialmente el trigémino y el facial) en tiempo real. A cargo de la Dra. Isabel, neurofisióloga.
- Neuronavegación: Para una orientación precisa de la anatomía y las estructuras críticas.
- Injerto de Grasa Abdominal: Preparado para la reconstrucción y cierre de la base del cráneo.
Hitos de la Cirugía: Precisión, Tecnología y Decisión
La intervención, retransmitida en directo, mostró paso a paso la meticulosidad del procedimiento:
- Acceso y Disección Subfascial: El Dr. Torres realizó una disección subfascial para proteger la rama frontal del nervio facial, exponiendo el músculo temporal y el hueso subyacente.
- Exposición de la Fosa Media: Se liberó la banda meningo-orbitaria y se inició el «peeling» extradural pretemporal y subtemporal. Este paso crucial implica separar cuidadosamente las capas de la duramadre para exponer la cara lateral del seno cavernoso, la fisura orbitaria superior y las ramas V1 y V2 del trigémino, identificando la porción extradural del tumor. Se utilizó un disector ancho y romo para minimizar el riesgo de lesión dural o del seno cavernoso.
- Identificación de Estructuras Clave: Se localizaron referencias anatómicas vitales como la clinoides anterior, el nervio óptico, y las ramas V1 y V2. El tumor se identificó claramente en la porción interdural a nivel de V2.
- Disección Subtemporal y Petrosectomía Parcial: Se continuó el «peeling» hacia atrás, ligando la arteria meníngea media. Se identificó el nervio petroso mayor y, mediante estimulación eléctrica, el ganglio geniculado del nervio facial, confirmando su localización anatómica. La erosión del ápex petroso por el tumor facilitó el acceso al cavum de Meckel.
- Abordaje del Cavum de Meckel y Resección Tumoral: Se accedió al cavum de Meckel agrandado por el tumor. La disección interdural permitió exponer claramente el schwannoma. Se procedió a la resección interna (debulking) del tumor utilizando bipolar, disectores y aspirador ultrasónico (Sonopet), permitiendo movilizarlo y exponer progresivamente las estructuras adyacentes. Se identificó la carótida petrosa mediante Doppler.
- Acceso a la Fosa Posterior: Se abrió cuidadosamente la duramadre/tentorio para acceder a la porción del tumor en la fosa posterior, exponiendo la zona de entrada del nervio trigémino en el tronco encefálico.
- Monitorización y Toma de Decisiones Crítica: Durante la disección en la fosa posterior, cerca del tronco y de las fibras nerviosas, la monitorización neurofisiológica detectó una disminución transitoria de los potenciales del nervio facial, probablemente por tracción ejercida sobre el tumor adherido. Aunque gran parte del tumor había sido resecado y el tronco cerebral estaba libre, el Dr. Torres tomó la decisión crucial de detener la resección en ese punto para priorizar la preservación funcional. Quedaba un pequeño resto de cápsula tumoral adherida a filetes nerviosos (probablemente trigéminos y faciales) y a un vaso sanguíneo.
- Cierre: Se realizó hemostasia cuidadosa y se procedió al cierre utilizando un injerto de grasa abdominal en técnica «inlay-onlay» para sellar el defecto dural, reforzado con Tachosil.
Resección Subtotal Segura y Prioridad Funcional
La cirugía culminó con una resección macroscópica casi total del schwannoma trigeminal. La decisión de dejar un mínimo residuo adherido a estructuras críticas, guiada por la MNIO, subraya una filosofía quirúrgica fundamental en la base de cráneo: maximizar la resección segura sin comprometer la función neurológica. Como enfatizó el Dr. Torres: «Es tan importante saber operar como saber cuándo parar». Afortunadamente, los potenciales del nervio facial se recuperaron completamente poco después, confirmando la idoneidad de la decisión.
