Comentada por el Dr. Jimmy Prueter y su equipo
En una reciente sesión de un implante coclear subida a la app de cirugías online SurgSchool, el Dr. Jimmy Prueter, junto con los Drs. Drew Phillips, Jake Markowitz, Milena Fabry, Adam Schultz y Joel Crum, desglosaron los pasos clave, las consideraciones técnicas y los consejos prácticos de esta compleja intervención de implante coclear.
Preparación Esencial: Más Allá de la Piel
Antes de iniciar la perforación ósea, la preparación es fundamental:
- Evaluación Preoperatoria: El paciente candidato a implante coclear se somete a una batería de pruebas auditivas (audiogramas, pruebas de percepción del habla como AZBio) y, crucialmente, a estudios de imagen. Una Tomografía Computarizada (TC) del hueso temporal es esencial y debe revisarse minuciosamente para identificar cualquier variante anatómica: un tegmen (techo de la mastoides) bajo, un seno sigmoide anteriorizado, un bulbo yugular alto o un trayecto anómalo del nervio facial.
- Abordaje y Tejidos Blandos: Se realiza una incisión retroauricular. La disección avanza a través de la piel, tejido subcutáneo y fascia temporal superficial hasta el plano areolar laxo. Se eleva un colgajo musculoperióstico exponiendo el hueso mastoideo. Es vital una elevación adecuada, especialmente hacia la raíz cigomática anteriormente, para permitir una buena exposición ósea posterior. Se crea un bolsillo subperióstico ajustado para alojar el receptor-estimulador del implante.
La Mastoidectomía: Creando el Acceso a la Cóclea
La mastoidectomía es el núcleo del acceso quirúrgico:
- Fresado Cortical Inicial: Se utiliza una fresa de corte grande (ej. 5 mm) para eliminar eficientemente el hueso cortical mastoideo. El objetivo es crear una cavidad con bordes definidos: el tegmen mastoideo superiormente, el seno sigmoide posteriormente y la pared posterior del conducto auditivo externo (CAE) anteriormente.
- «Saucerización» (Ampliación Cóncava): Es crucial no fresar «en túnel». La cavidad debe ser más ancha lateralmente y estrecharse gradualmente hacia las estructuras profundas (antro mastoideo). Esto mejora la iluminación, facilita la manipulación de instrumentos y evita bordes afilados que dificulten el acceso.
- Identificación del Antro: Se busca el septo de Koerner (cuando está presente), una lámina ósea que, una vez perforada, da acceso al antro mastoideo.
- Manejo de Hitos Clave:
- Raíz Cigomática: Fresar adecuadamente esta zona superior y anterior es esencial para exponer el epitímpano (donde se aloja el yunque). Requiere una buena disección previa de tejidos blandos.
- Tegmen Mastoideo: Identificarlo lateralmente primero y luego seguirlo medialmente da seguridad. Señales de proximidad incluyen: cambio en el sonido de la fresa (más agudo), adelgazamiento óseo visible, cambio de color o aumento del sangrado (correlacionar siempre con la TC).
- Pared Posterior del CAE: Debe adelgazarse cuidadosamente. Usar un disector (ej. Freer) para proteger la piel del conducto ayuda a visualizar el grosor óseo. Cuidado con el «salto» o vibración de la fresa, que puede crear defectos.
- Ángulo Sinodural: Abrir bien esta zona posteroinferior facilita la colocación final del cable del implante.
Navegando las Profundidades: Del Yunque al Receso Facial
Una vez expuesto el antro, la disección se vuelve más delicada y generalmente se realiza bajo microscopio:
- Identificación del Canal Semicircular Lateral (CSL) y el Yunque: El CSL es un hito robusto. El yunque, especialmente su proceso corto, se visualiza en el epitímpano, a menudo medial y ligeramente anterior al CSL. Encontrar el yunque es crucial, ya que guía hacia el receso facial y proporciona una referencia de profundidad para el nervio facial.
- Apertura del Receso Facial: Este es el corredor óseo entre el nervio facial (medialmente) y la cuerda del tímpano (lateralmente) que permite el acceso al oído medio y la ventana redonda.
- Se realiza con fresas de diamante más pequeñas (ej. 2 mm) y alta magnificación.
- Es vital eliminar las celdillas aéreas retrofaciales (laterales al nervio) para tener una clara percepción de la profundidad y la localización del nervio facial. El hueso debe «pulirse» hasta tener la apariencia del hueso compacto de la cápsula ótica.
- El nervio facial puede visualizarse a través del hueso delgado como una estructura blanquecina.
La Vía Final: Acceso a la Cóclea y Colocación del Electrodo
- Preparación de la Ventana Redonda: A través del receso facial, se visualiza el nicho de la ventana redonda en la pared medial del oído medio. Referencias cercanas son la eminencia piramidal (origen del músculo estapedio) y el tendón estapedial.
- La membrana de la ventana redonda se expone retirando cuidadosamente el hueso del nicho, a menudo con un elevador curvo (ej. House).
- En ocasiones, si el nicho es muy prominente o la trayectoria de la membrana es desfavorable (mirando muy inferior), puede ser necesario fresar el borde del nicho con una fresa de diamante pequeña.
- Se debe tener precaución para no traumatizar las estructuras del oído medio (cadena osicular) y preservar la audición residual si existe, evitando el contacto directo de la fresa con el yunque o estribo.
- Inserción del Electrodo:
- El receptor-estimulador ya está fijado en su bolsillo subperióstico, y el electrodo de tierra colocado (ej. bajo el músculo temporal).
- El haz de electrodos (en este caso, un modelo «seis dos», recto, delgado y flexible, sin estilete) se introduce cuidadosamente en la cóclea a través de la apertura en la membrana de la ventana redonda.
- Se utilizan pinzas de electrodo atraumáticas diseñadas para sujetarlo sin dañarlo.
- A menudo se reduce el zoom del microscopio durante la inserción para visualizar simultáneamente la punta del electrodo y la ventana redonda, facilitando una inserción controlada.
Eficiencia y Tecnología
Los expertos destacaron la importancia de la eficiencia: minimizar los cambios de fresa innecesarios, ajustar el microscopio sólo cuando es preciso, y usar herramientas como succionadores-irrigadores con control de flujo para mantener el campo limpio sin interrupciones constantes.
Precisión y Experiencia para Restaurar la Audición
La cirugía de implante coclear es un ballet de precisión anatómica y habilidad técnica. Como demuestra la discusión del Dr. Prueter y su equipo, cada paso, desde la planificación con TC hasta la delicada inserción del electrodo, requiere atención al detalle y una comprensión profunda de la anatomía del hueso temporal. El dominio de técnicas como la mastoidectomía bien expuesta, la identificación segura de hitos como el yunque y el nervio facial, y el manejo atraumático de la ventana redonda son cruciales para lograr resultados exitosos y seguros, devolviendo el mundo del sonido a los pacientes.
