Por el Dr. José Carlos Casqueiro
El colesteatoma es una condición compleja del oído medio y la mastoides que requiere una intervención quirúrgica precisa para su erradicación y para prevenir complicaciones graves. En la app de cirugías online SurgSchool, queremos fomentar la excelencia y la formación en cirugía otológica. Hoy, de la mano del Dr. José Carlos Casqueiro, exploraremos en detalle una mastoidectomía abierta, una técnica fundamental en el tratamiento del colesteatoma, ilustrada a través de un caso real de un paciente de 71 años con un colesteatoma aticoantral, haciendo especial énfasis en la técnica de fresado con motor Bien-Air.
¿Qué es un Colesteatoma?
Antes de sumergirnos en la cirugía, recordemos brevemente qué es un colesteatoma. No es un tumor, sino un quiste de piel que crece en un lugar incorrecto: el oído medio y/o la mastoides (el hueso detrás de la oreja). Este crecimiento puede erosionar estructuras vitales como los huesecillos del oído, el nervio facial, el oído interno e incluso la base del cráneo, causando pérdida auditiva, infecciones recurrentes, mareos y otras complicaciones serias. Su tratamiento es eminentemente quirúrgico.
La Mastoidectomía Abierta: Una Visión Detallada del Procedimiento
La mastoidectomía abierta (también conocida como técnica «canal wall down» o muro bajo) se elige a menudo para colesteatomas extensos o recurrentes. El objetivo es eliminar completamente la enfermedad y crear una cavidad única (la mastoides y el conducto auditivo externo se comunican) que sea segura, seca y, en la medida de lo posible, permita conservar o mejorar la audición.
A continuación, desglosamos los pasos clave realizados por el Dr. Casqueiro:
- Preparación e Infiltración:
- Se realiza una cuidadosa infiltración con anestésico local y vasoconstrictor en la zona retroauricular (detrás de la oreja) y en el conducto auditivo externo. Esto minimiza el sangrado y facilita la disección de los tejidos.
- Incisión y Abordaje:
- Se practica una incisión curva (arciforme) detrás del pliegue natural de la oreja, extendiéndose hasta la punta de la mastoides.
- Se disecan cuidadosamente los planos hasta identificar la fascia del músculo temporal.
- Obtención del Injerto de Fascia Temporal:
- Se extrae una porción de la fascia temporal, un tejido resistente que se utilizará posteriormente para reconstruir la membrana timpánica o cubrir estructuras.
- Exposición de la Mastoides:
- Se crea un colgajo musculoperióstico, generalmente pediculado inferiormente, para exponer la superficie ósea de la mastoides. Se identifican referencias anatómicas clave como la línea temporalis.
- Se utiliza un periostótomo para despegar los tejidos adheridos al hueso y se realiza hemostasia meticulosa (control del sangrado) con electrocauterio (bipolar y monopolar).
- Se identifica la espina de Henle, un pequeño saliente óseo que marca la entrada al conducto auditivo.
- Fresado de la Mastoides (Mastoidectomía):
- Este es el corazón de la cirugía. Utilizando un motor quirúrgico Bien-Air con diferentes fresas (de corte y de diamante, de varios tamaños), se elimina el hueso mastoideo enfermo y se exponen las estructuras.
- Identificación de Límites: Se fresa siguiendo referencias anatómicas cruciales para evitar lesiones:
- Línea Temporalis y Techo Mastoideo (Tegmen): Límite superior, cerca de la duramadre (cubierta del cerebro).
- Seno Sigmoide: Una vena grande que drena sangre del cerebro. Se identifica y se protege cuidadosamente.
- Conducto Auditivo Externo: Pared anterior.
- Bloque Laberíntico: Contiene el oído interno. Se identifica el canal semicircular lateral.
- Nervio Facial: Cruza la mastoides. Su identificación y preservación es primordial.
- Técnica de Fresado: El Dr. Casqueiro enfatiza la importancia de un movimiento continuo y suave, con irrigación constante para enfriar el hueso y limpiar el campo. Se usan fresas de diamante para trabajar cerca de estructuras delicadas o para realizar hemostasia ósea.
- Manejo del Colesteatoma y la Cadena Osicular:
- Se identifica la bolsa de colesteatoma dentro de la mastoides y el oído medio.
- En este caso, se observó que el colesteatoma afectaba a la cadena de huesecillos, erosionando el yunque y extendiéndose medialmente y hacia el epitímpano anterior.
- Se tomó la decisión de realizar una técnica abierta completa, eliminando los restos del yunque y la cabeza del martillo para asegurar la extirpación total del colesteatoma, especialmente en la zona anterior (epitímpano anterior y protímpano). El estribo se conservó intacto.
- Identificación y Preservación del Nervio Facial:
- La cuerda del tímpano (una rama del nervio facial) se identifica como guía inicial al bajar el muro posterior del conducto.
- La cresta digástrica en la punta de la mastoides es otra referencia clave para localizar el trayecto inferior del nervio.
- Se identifica el nervio facial en su recorrido por el oído medio y mastoides. En este caso, se encontró una pequeña zona donde el nervio no estaba cubierto por hueso (dehiscencia), lo que requiere un cuidado extremo durante el fresado.
- Creación de la Cavidad Abierta (Bajada del Muro):
- Se fresa cuidadosamente el muro óseo que separa el conducto auditivo externo de la mastoides (muro del facial o puente óseo), rebajándolo hasta el nivel del nervio facial para crear una cavidad única y accesible.
- Meatoplastia:
- Se amplía la entrada del conducto auditivo externo (meato) eliminando parte del cartílago de la concha auricular y, a veces, parte del cartílago tragal inferior. Esto asegura una buena ventilación y facilita la limpieza postoperatoria de la cavidad.
- Reconstrucción y Obliteración Parcial:
- Se utiliza el injerto de fascia temporal previamente obtenido para colocar sobre el estribo y la entrada al oído medio (protímpano).
- Se emplean pequeños fragmentos de cartílago auricular (obtenido durante la meatoplastia) cortados en «juliana» para rellenar parcialmente la cavidad mastoidea, especialmente en la punta y sobre el área del nervio facial y el seno sigmoide. Esto reduce el tamaño final de la cavidad, facilitando su epitelización y limpieza a largo plazo.
- Se rellena la cavidad y el conducto con material absorbible (Spongostan) para mantener los injertos en su sitio y facilitar la cicatrización.
- Cierre:
- Se sutura el colgajo muscular y la incisión retroauricular por planos.
- Se coloca un vendaje compresivo.
El Valor Educativo de SurgSchool
Esta cirugía, como muchas realizadas en nuestro entorno, no solo busca resolver un problema médico complejo, sino que también sirve como una plataforma educativa invaluable. La detallada narración del Dr. Casqueiro, explicando cada paso, identificando referencias anatómicas cruciales y compartiendo «perlas» quirúrgicas (como la técnica de fresado o el manejo de estructuras delicadas), refleja el compromiso de SurgSchool con la formación de la próxima generación de cirujanos otológicos.
Seguridad y Control en la Cirugía del Colesteatoma
La mastoidectomía abierta realizada por el Dr. José Carlos Casqueiro demuestra un abordaje meticuloso y seguro para el tratamiento del colesteatoma aticoantral. La técnica permite un excelente control de la enfermedad, la identificación precisa de estructuras vitales como el nervio facial, y una reconstrucción orientada a crear una cavidad estable y de fácil manejo a largo plazo.
