Cirurgia realizada pelo Dr. Xavier Subirana
A cirurgia completa de injeção intracordal de hidroxiapatita feita pelo Dr. Xavier Subirana, do Hospital Mutua de Terrassa (Barcelona), pode ser visto no aplicativo de formação cirúrgica online SurgSchoolNeste caso, abordamos uma paralisia da corda vocal esquerda secundária a um tumor mediastinal em um paciente de 90 anos, com disfonia grave e dificuldade de deglutição.
La injeção intracordal de hidroxiapatita Trata-se de uma técnica de medialização indicada em casos de paralisia unilateral com hiato glótico significativo, especialmente em pacientes frágeis ou idosos, nos quais um procedimento eficaz, de baixo risco e com recuperação rápida é priorizado em relação a alternativas como a tireoplastia tipo I.
Contexto clínico e indicação
O paciente apresentava voz hipofônica, tom agudo, timbre soproso e bitonalidade, com tempo fonatório máximo de 1,2 segundos. Relatou também tosse ineficaz e engasgo com líquidos.
A endoscopia de onda contínua revelou paralisia da laringe esquerda com atrofia das cordas vocais e hiato glótico sem fonação. A estroboscopia mostrou um hiato longitudinal e vibração da mucosa ("em forma de vela"), compatível com insuficiência glótica grave. A videoendoscopia da deglutição revelou leve resíduo na valécula e episódios de penetração com tosse e voz úmida, indicando eficácia e segurança comprometidas.
Neste contexto, a indicação de medialização com hidroxiapatita de cálcio Busca-se melhorar o fechamento da glote, a eficiência da tosse e a segurança da deglutição.
Planejamento pré-operatório
A avaliação pré-operatória inclui:
- Laringoscopia flexível e estroboscopia para avaliar a mobilidade, o hiato e a qualidade da onda mucosa.
- Estudo funcional da deglutição.
- Avaliação anestésica individualizada devido à idade avançada.
A escolha do material é importante. A hidroxiapatita oferece maior durabilidade do que os materiais reabsorvíveis (ácido hialurônico), com menor rigidez do que outros implantes permanentes, proporcionando medialização estável em pacientes com expectativa de vida limitada ou nos quais não se prevê reintervenção frequente.
Abordagem cirúrgica
O Dr. Subirana realiza uma microlaringoscopia de suspensão sob anestesia geral, com posicionamento em flexão-hiperextensão para otimizar a exposição.
A escolha de uma abordagem transoral sob visão microscópica permite precisão na profundidade e localização da injeção, minimizando o risco de injeção superficial (subepitelial) ou excessivamente profunda.
Em comparação com a injeção percutânea realizada no consultório, essa abordagem oferece maior controle em casos com atrofia acentuada e necessidade de remodelação tridimensional.
Etapas cirúrgicas principais
O objetivo não é simplesmente "preencher", mas reconstruir o volume das cordas, respeitando a camada vibratória da superfície.
A primeira punção é realizada no terço posterior, direcionada para a porção medial do processo vocal da cartilagem aritenóide. Esta etapa é essencial para a correção do hiato posterior, que frequentemente é subtratado se apenas a porção membranosa for abordada.
A segunda punção é realizada mais anteriormente, com o objetivo de expandir o corpo central da prega vocal. Aqui, é crucial injetar no plano correto, geralmente no músculo tireoaritenóideo, evitando a lâmina própria superficial para não comprometer a vibração da mucosa.
Neste caso, uma terceira punção intermediária é adicionada para otimizar a convexidade medial e homogeneizar o contorno. Essa decisão intraoperatória reflete uma adaptação dinâmica baseada na resposta volumétrica observada.
Uma ligeira sobrecorreção é aceitável, considerando o possível reajuste dos tecidos nos primeiros dias.
Pontos críticos e riscos
Possíveis complicações incluem:
- Hemorragia submucosa extensa.
- Injeção superficial com rigidez vibratória.
- Injeção excessiva com obstrução respiratória.
- Migração ou extrusão do material.
O exame estroboscópico imediato revela hemorragia em toda a extensão das cordas vocais e do vestíbulo. Esse achado não é incomum e deve ser interpretado com cautela; o fator relevante é a melhora no contato glótico.
A prevenção baseia-se em:
- Aspiração antes da injeção.
- Injeção lenta e controlada.
- Avaliação contínua do volume alcançado.
Dicas e informações importantes sobre cirurgia
A medialização posterior direcionada para o processo vocal é crucial na paralisia completa; a omissão desse ponto deixa uma lacuna residual.
Múltiplas punções estratégicas são preferíveis a uma única injeção maciça.
Observar a simetria da borda livre durante a injeção ajuda a evitar o enchimento excessivo assimétrico.
Em pacientes com atrofia grave, o objetivo é restaurar a convexidade medial, e não criar uma protrusão exagerada.
Erros freqüentes
Limitar a injeção à zona membranosa média sem tratar a componente posterior leva a um fechamento incompleto.
Injetar muito superficialmente produz rigidez da mucosa e piora a qualidade vocal.
Não considerar a função de deglutição como parte do objetivo terapêutico subestima o impacto clínico do procedimento.
Resultados e evolução
Na estroboscopia pós-operatória imediata, observa-se um contato glótico mais completo e o reaparecimento inicial da ondulação da mucosa, apesar da persistência de um tom agudo.
Clinicamente, a melhora na qualidade da voz e na eficácia da tosse é rápida. Neste caso, o resultado vocal final foi ótimo, com melhora funcional significativa tanto na fonação quanto na segurança da deglutição.
O acompanhamento inclui monitoramento endoscópico e avaliação vocal. A hidroxiapatita proporciona um efeito prolongado, reduzindo a necessidade de reintervenção em pacientes idosos.
Para quem essa cirurgia é especialmente útil?
Pára residentes de otorrinolaringologiaEste caso ilustra a técnica correta de medialização estruturada por pontos anatômicos.
Pára jovens assistentesIsso demonstra a importância de tratar o hiato posterior e adaptar o volume durante a cirurgia.
Pára cirurgiões experientes, enfatiza a importância do planejamento funcional abrangente (voz e deglutição) na tomada de decisões.
