Intervento chirurgico eseguito dal Dott. Xavier Subirana
L'intervento chirurgico completo di iniezione intracordale di idrossiapatite fatto dal Dottor Xavier Subirana, dell'Ospedale Mutua de Terrassa (Barcellona), può essere visto nel app di formazione chirurgica online SurgSchoolIn questo caso, ci occupiamo di una paralisi della corda vocale sinistra secondaria a un tumore mediastinico in un paziente di 90 anni, con grave disfonia e difficoltà di deglutizione.
La iniezione intracordale di idrossiapatite Costituisce una tecnica di medializzazione indicata nella paralisi unilaterale con significativo iato glottideo, soprattutto nei pazienti fragili o anziani in cui una procedura efficace, a basso rischio e con rapido recupero è prioritaria rispetto ad alternative come la tiroplastica di tipo I.
Contesto clinico e indicazione
Il paziente presentava voce ipofonica, tono acuto, timbro sussurrato e bitonalità, con un tempo fonatorio massimo di 1,2 secondi. Riferiva inoltre tosse inefficace e soffocamento con liquidi.
L'endoscopia a onda continua ha rivelato paralisi sinistra con atrofia delle corde vocali e iato glottico senza fonazione. La stroboscopia ha mostrato uno iato longitudinale e un flutter mucoso ("a vela"), compatibili con grave insufficienza glottica. La videoendoscopia della deglutizione ha rivelato un lieve residuo nella vallecola ed episodi di penetrazione con tosse e voce umida, indicando una compromissione dell'efficacia e della sicurezza.
In questo contesto, l'indicazione di medializzazione con idrossiapatite di calcio Cerca di migliorare la chiusura glottica, l'efficacia della tosse e la sicurezza della deglutizione.
Pianificazione preoperatoria
La valutazione preoperatoria comprende:
- Laringoscopia flessibile e stroboscopia per valutare la mobilità, lo iato e la qualità dell'onda della mucosa.
- Studio funzionale della deglutizione.
- Valutazione anestetica personalizzata in base all'età avanzata.
La scelta del materiale è importante. L'idrossiapatite offre una maggiore durata rispetto ai materiali riassorbibili (acido ialuronico), con una rigidità inferiore rispetto ad altri impianti permanenti, garantendo una medializzazione stabile nei pazienti con un'aspettativa di vita limitata o per i quali non si prevedono frequenti reinterventi.
Approccio chirurgico
Il Dott. Subirana esegue una microlaringoscopia in sospensione in anestesia generale, con posizionamento in flessione-iperestensione per ottimizzare l'esposizione.
La scelta di un approccio transorale sotto visione microscopica consente di ottenere precisione nella profondità e nella posizione dell'iniezione, riducendo al minimo il rischio di iniezione superficiale (sottoepiteliale) o eccessivamente profonda.
Rispetto all'iniezione percutanea in ambulatorio, questo approccio offre un maggiore controllo nei casi con marcata atrofia e necessità di rimodellamento tridimensionale.
Fasi chirurgiche chiave
L'obiettivo non è semplicemente "riempire", ma ricostruire il volume cordale rispettando lo strato vibrante superficiale.
La prima puntura viene eseguita nel terzo posteriore, diretta verso la faccia mediale del processo vocale della cartilagine aritenoidea. Questo passaggio è essenziale per correggere lo iato posteriore, che viene spesso sottotrattato se si interviene solo sulla porzione membranosa.
La seconda puntura viene eseguita più anteriormente, con l'obiettivo di espandere il corpo centrale della corda vocale. In questo caso, è fondamentale iniettare nel piano corretto, solitamente nel muscolo tiroaritenoideo, evitando la lamina propria superficiale per evitare di compromettere la vibrazione della mucosa.
In questo caso, viene aggiunta una terza puntura intermedia per ottimizzare la convessità mediale e omogeneizzare il contorno. Questa decisione intraoperatoria riflette l'adattamento dinamico basato sulla risposta volumetrica osservata.
Una leggera ipercorrezione è accettabile, tenendo conto del possibile riadattamento dei tessuti nei primi giorni.
Punti critici e rischi
Le possibili complicazioni includono:
- Emorragia sottomucosa estesa.
- Iniezione superficiale con rigidità vibratoria.
- Iniezione eccessiva con ostruzione respiratoria.
- Migrazione o estrusione del materiale.
L'esame stroboscopico immediato rivela un'emorragia dell'intera corda vocale e del vestibolo. Questo reperto non è raro e deve essere interpretato con cautela; il fattore rilevante è il miglioramento del contatto glottico.
La prevenzione si basa su:
- Aspirazione prima dell'iniezione.
- Iniezione lenta e controllata.
- Valutazione continua del volume raggiunto.
Consigli e perle chirurgiche
La medializzazione posteriore diretta verso il processo vocale è fondamentale nella paralisi completa; omettendo questo punto si lascia uno spazio residuo.
Sono preferibili più punture strategiche rispetto a una singola iniezione massiva.
Osservare la simmetria del bordo libero durante l'iniezione aiuta a evitare un riempimento eccessivo asimmetrico.
Nei pazienti con grave atrofia, l'obiettivo è ripristinare la convessità mediale, non creare una protrusione esagerata.
Errori frequenti
Limitare l'iniezione alla zona medio-membranosa senza trattare la componente posteriore porta a una chiusura incompleta.
L'iniezione troppo superficiale provoca rigidità della mucosa e peggiora la qualità vocale.
Non considerare la funzione della deglutizione come parte dell'obiettivo terapeutico significa sottovalutare l'impatto clinico della procedura.
Risultati ed evoluzione
Nella stroboscopia postoperatoria immediata si osserva già un contatto glottideo più completo e una iniziale ricomparsa dell'ondulazione della mucosa, nonostante la persistenza di un tono acuto.
Dal punto di vista clinico, il miglioramento della qualità vocale e dell'efficacia della tosse è rapido. In questo caso, il risultato vocale finale è stato ottimale, con un significativo miglioramento funzionale sia nella fonazione che nella sicurezza della deglutizione.
Il follow-up include il monitoraggio endoscopico e la valutazione vocale. L'idrossiapatite garantisce un effetto prolungato, riducendo la necessità di reintervento nei pazienti anziani.
Per chi è particolarmente utile questo intervento?
a specializzandi in otorinolaringoiatriaQuesto caso illustra la tecnica corretta della medializzazione strutturata mediante punti anatomici.
a giovani assistentiDimostra l'importanza di trattare lo iato posteriore e di adattare il volume intraoperatoriamente.
a chirurghi esperti, sottolinea il valore di una pianificazione funzionale completa (voce e deglutizione) nel processo decisionale.
