Opération réalisée par le Dr Xavier Subirana
L'opération complète de injection intracordale d'hydroxyapatite fabriqué par le Dr Xavier Subirana, de l'hôpital Mutua de Terrassa (Barcelone), peut être vu dans le application de formation chirurgicale en ligne SurgSchoolDans ce cas, nous abordons le cas d'une paralysie de la corde vocale gauche secondaire à une tumeur médiastinale chez un patient de 90 ans, présentant une dysphonie sévère et des troubles de la déglutition.
La injection intracordale d'hydroxyapatite Il s'agit d'une technique de médialisation indiquée en cas de paralysie unilatérale avec hiatus glottique important, notamment chez les patients fragiles ou âgés pour lesquels une procédure efficace et à faible risque avec récupération rapide est privilégiée par rapport à des alternatives telles que la thyroplastie de type I.
Contexte clinique et indication
Le patient présentait une voix hypophonique, aiguë, soufflée et bitonale, avec une durée maximale de phonation de 1,2 seconde. Il a également signalé une toux inefficace et des étouffements avec les liquides.
L'endoscopie en mode continu a révélé une paralysie de la corde vocale gauche associée à une atrophie et une occlusion glottique sans phonation. La stroboscopie a mis en évidence une occlusion longitudinale et un aspect flottant de la muqueuse (« en voile »), compatibles avec une insuffisance glottique sévère. La vidéoendoscopie de la déglutition a révélé de légers résidus dans la vallécule et des épisodes de pénétration accompagnés de toux et d'une voix humide, témoignant d'une efficacité et d'une sécurité compromises.
Dans ce contexte, l'indication de médialisation avec de l'hydroxyapatite de calcium Il vise à améliorer la fermeture de la glotte, l'efficacité de la toux et la sécurité de la déglutition.
Planification préopératoire
L'évaluation préopératoire comprend :
- Laryngoscopie flexible et stroboscopie pour évaluer la mobilité, le hiatus et la qualité de l'onde muqueuse.
- Étude fonctionnelle de la déglutition.
- Évaluation anesthésique individualisée compte tenu de l'âge avancé.
Le choix du matériau est important. L'hydroxyapatite offre une durabilité supérieure aux matériaux résorbables (acide hyaluronique), avec une rigidité moindre que les autres implants permanents, assurant une médialisation stable chez les patients dont l'espérance de vie est limitée ou chez lesquels des réinterventions fréquentes ne sont pas envisagées.
Approche chirurgicale
Le Dr Subirana réalise une microlaryngoscopie en suspension sous anesthésie générale, avec un positionnement en flexion-hyperextension pour optimiser l'exposition.
Le choix d'une approche transorale sous contrôle microscopique permet une précision dans la profondeur et l'emplacement de l'injection, minimisant ainsi le risque d'injection superficielle (sous-épithéliale) ou excessivement profonde.
Comparée à l'injection percutanée en cabinet, cette approche offre un meilleur contrôle dans les cas d'atrophie marquée et de nécessité d'un remodelage tridimensionnel.
Étapes chirurgicales clés
L’objectif n’est pas simplement de « remplir », mais de reconstruire le volume harmonique tout en respectant la couche vibrante de surface.
La première ponction est réalisée dans le tiers postérieur, en direction de la face médiale du processus vocal du cartilage aryténoïde. Cette étape est essentielle pour corriger le hiatus postérieur, souvent insuffisamment traité si seule la portion membraneuse est prise en compte.
La seconde ponction est réalisée plus antérieurement, afin de dilater le corps central de la corde vocale. Il est crucial d'injecter au bon plan, généralement dans le muscle thyro-aryténoïdien, en évitant la lamina propria superficielle pour ne pas altérer la vibration de la muqueuse.
Dans ce cas, une troisième ponction intermédiaire est réalisée afin d'optimiser la convexité médiale et d'homogénéiser le contour. Cette décision peropératoire reflète une adaptation dynamique basée sur la réponse volumétrique observée.
Une légère surcorrection est acceptable, compte tenu d'un possible réajustement des tissus au cours des premiers jours.
Points critiques et risques
Les complications potentielles comprennent :
- Hémorragie sous-muqueuse étendue.
- Injection de surface avec rigidité vibratoire.
- Injection excessive avec obstruction respiratoire.
- Migration ou extrusion du matériau.
L'examen stroboscopique immédiat révèle une hémorragie de l'ensemble de la corde vocale et du vestibule. Ce constat, relativement fréquent, doit être interprété avec prudence ; l'élément pertinent est l'amélioration du contact glottique.
La prévention repose sur :
- Aspiration avant injection.
- Injection lente et contrôlée.
- Évaluation continue du volume atteint.
Conseils et astuces chirurgicales
La médialisation postérieure dirigée vers le processus vocal est cruciale en cas de paralysie complète ; omettre ce point laisse un vide résiduel.
Il est préférable de réaliser plusieurs ponctions stratégiques plutôt qu'une seule injection massive.
L'observation de la symétrie du bord libre pendant l'injection permet d'éviter un surremplissage asymétrique.
Chez les patients présentant une atrophie sévère, l'objectif est de restaurer la convexité médiale, et non de créer une protrusion exagérée.
Erreurs fréquentes
Limiter l'injection à la zone médio-membraneuse sans traiter la composante postérieure conduit à une fermeture incomplète.
Une injection trop superficielle provoque une rigidité de la muqueuse et détériore la qualité de la voix.
Ne pas prendre en compte la fonction de déglutition dans l'objectif thérapeutique sous-estime l'impact clinique de la procédure.
Résultats et évolution
Lors de la stroboscopie postopératoire immédiate, un contact glottique plus complet et une réapparition initiale de l'ondulation muqueuse sont déjà observés, malgré la persistance d'un son aigu.
Sur le plan clinique, l'amélioration de la qualité de la voix et de l'efficacité de la toux est rapide. Dans ce cas précis, le résultat vocal final a été optimal, avec une amélioration fonctionnelle significative de la phonation et de la sécurité de la déglutition.
Le suivi comprend une surveillance endoscopique et une évaluation de la voix. L'hydroxyapatite procure un effet prolongé, réduisant ainsi le besoin de réintervention chez les patients âgés.
À qui cette intervention chirurgicale est-elle particulièrement utile ?
Pour résidents ORLCe cas illustre la technique correcte de médialisation structurée par points anatomiques.
Pour jeunes assistantsCela démontre l'importance de traiter le hiatus postérieur et d'adapter le volume en peropératoire.
Pour chirurgiens expérimentés, souligne l'importance d'une planification fonctionnelle complète (voix et déglutition) dans la prise de décision.
