Une intervention chirurgicale du Dr Luis Borba
Le craniopharyngiome rétrochiasmatique représente l'un des défis les plus complexes de la chirurgie de la base du crâne. Sa proximité avec le chiasma optique, l'hypothalamus, les perforantes de la circulation antérieure et les structures profondes du troisième ventricule exige une planification rigoureuse et une approche qui optimise la visualisation sans compromettre les structures critiques. Dans cette intervention chirurgicale magistrale, disponible dans exclusif dans l'appli SurgSchool, l' Dr Luis Borba, président élu de Fédération mondiale des sociétés de neurochirurgie (WFNS), montre une résection microchirurgicale complète d'un craniopharyngiome rétrochiasmatique au moyen d'un approche postérieure modifiée du rocher, une alternative stratégique pour les tumeurs présentant une projection rétrochiasmatique et une extension suprasellaire postérieure.
Présentation clinique et études préopératoires
Le patient, un garçon de neuf ans, présentait des céphalées progressives évoluant depuis un an, suivies de nausées, de vomissements et d'une diplopie. À son admission, il était confus et somnolent, aggravé par… hydrocéphalie obstructivece qui a nécessité la mise en place urgente d'une dérivation ventriculo-péritonéale.
L'imagerie par résonance magnétique a révélé un Masse solide-kystique de 4,5 × 3,6 × 3,3 cm, avec des marques extension suprasellaire, oblitération du troisième ventricule et une projection vers les citernes interpédonculaire et prépontique. Le nodule mural présentait un rehaussement hétérogène, avec des calcifications visibles au scanner. Le réseau vasculaire montrait un artère cérébrale postérieure fœtale droite et les artères cérébrales antérieures non déplacé au-dessus, une découverte clé qui confirme une origine rétrochiasmatique.
Choix de l'approche : pourquoi une modification de l'os pétreux postérieur
Le Dr Borba exclut :
- Voie transcalleuse, en raison du risque de lésion hypothalamique lors de l'accès à une tumeur présentant une projection supérieure marquée.
- Approches subfrontales et ptérionales, insuffisant car il s'agit d'une blessure située plus en arrière que d'habitude.
- Approche endonasale endoscopique, potentiellement utile mais limitée par l'extension supérieure et latérale, la relation avec les perforantes et l'impossibilité possible de manœuvres telles que la transposition hypophysaire ou la section de la tige pituitaire.
El approche postérieure modifiée du rocher fournit :
- Vue directe de la composante rétrochiasmatique.
- Plusieurs angles de travail vers l'interpédoncule et le troisième ventricule.
- Risque moindre de traction sur le chiasma optique et l'hypothalamus.
- Accès sécurisé pour préserver les perforantes de la circulation précédente.
Ouverture et exposition osseuses
Après avoir positionné le patient en décubitus dorsal avec rotation controlatérale de la tête, une incision arquée est pratiquée, et le fascia et le muscle temporal sont disséqués. Conformément à la pratique du Dr Borba, l'intervention chirurgicale commence par mastoïdectomie, en identifiant le sinus sigmoïde et en permettant une mobilisation limitée de celui-ci.
Les étapes suivantes sont suivies :
- Double incision durale (basale et temporale présigmoïde).
- Coagulation et section du sinus pétreux supérieur.
- Section complète de la tente du cervelet jusqu'à l'incisure, avec identification obligatoire de IVe nerf crânien avant le montage final.
Cette étape crée un couloir présigmoïde élargi, avec accès infra- et supratentoriel combiné.
Résection tumorale : dissection circonférentielle et préservation des plans arachnoïdiens
Cette approche permet d'exposer la paroi postérieure du kyste, ce qui drains initiaux pour réduire la tension. Par la suite, le Dr Borba effectue un dissection microchirurgicale circonférentielle de la capsule, préservant systématiquement la plans arachnoïdiens, élément clé pour prévenir les lésions hypothalamiques et les dommages vasculaires.
Pendant la résection :
- Ils sont identifiés et protégés perforantes de l'artère carotide et circulation antérieure.
- Les projections sont disséquées avec précision. inférieur, antérieur et supérieur.
- La capsule se sépare de la plancher du troisième ventriculele préserver intégralement.
Grâce à la décompression initiale et à la qualité du couloir, un résection en bloc de la tumeur, y compris la capsule entière.
Visualisation endoscopique et vérification finale
El Docteur Borba Utiliser un endoscope pour inspecter :
- Cavité chirurgicale.
- Chiasma optique, nerfs optiques et tractus optiques.
- Artères cérébrales postérieures et perforantes.
- nerfs crâniens III et IV.
L'examen confirme absence de tumeur résiduelle.
Fermeture et évolution postopératoire
La reconstruction est réalisée à l'aide de techniques spécifiques à la chirurgie de la base du crâne, en privilégiant l'étanchéité et la séparation des compartiments.
La période postopératoire se caractérise par :
- résection complète en neuroimagerie.
- Absence de déficits neurologiques.
- diabète insipide triphasique transitionnel avec résolution progressive.
- L'hypothyroïdie et l'hypocortisolisme ont été traités de manière adéquate, avec une suspicion de déficit en GH sous suivi.
Pourquoi cette intervention chirurgicale est une référence en SurgSchool
Ce cas de craniopharyngiome rétrochiasmatique offre un enseignement exceptionnel aux neurochirurgiens de la base du crâne et aux neuro-oncologues :
- Choix rationnel de l'abord pétreux postérieur.
- Prise en charge des craniopharyngiomes rétrochiasmatiques complexes.
- Techniques avancées de dissection circonférentielle préservant les plans arachnoïdiens.
- Protection contre les pénétrateurs et analyse anatomique tridimensionnelle.
- Chirurgie pédiatrique dans les territoires profonds avec contrôle endocrinien postopératoire.
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L'intégralité de l'opération, commentée et sous-titrée en espagnol et en anglais, est disponible. exclusivement dans la application de formation chirurgicale SurgSchool.
