Die Operation wurde von Dr. Xavier Subirana durchgeführt.
Die vollständige Operation von intrakordale Injektion von Hydroxylapatit gemacht von der Dr. Xavier Subirana, vom Mutua de Terrassa Krankenhaus (Barcelona), können in der Online-App für chirurgische Weiterbildung SurgSchoolIn diesem Fall geht es um eine linksseitige Stimmbandlähmung als Folge eines Mediastinaltumors bei einem 90-jährigen Patienten mit schwerer Dysphonie und Schluckstörung.
La intrakordale Injektion von Hydroxylapatit Es handelt sich um eine Medialisierungstechnik, die bei einseitiger Lähmung mit signifikantem Glottis-Hiatus angezeigt ist, insbesondere bei gebrechlichen oder älteren Patienten, bei denen ein effektives, risikoarmes Verfahren mit schneller Genesung gegenüber Alternativen wie der Thyroplastik Typ I Vorrang hat.
Klinischer Kontext und Indikation
Der Patient wies eine hypophone, hohe, behauchte Stimme mit Bitonalität auf, die maximale Phonationdauer betrug 1,2 Sekunden. Er berichtete außerdem über ineffektiven Husten und Erstickungsanfälle bei Flüssigkeiten.
Die kontinuierliche Wellenendoskopie zeigte eine linksseitige Lähmung mit Stimmlippenatrophie und einem Glottis-Hiatus ohne Phonation. Die Stroboskopie ergab einen longitudinalen Hiatus und ein Schleimhautflattern („segelartig“), was auf eine schwere Glottisinsuffizienz hindeutet. Die Videoendoskopie des Schluckakts zeigte geringe Speisereste in der Vallecula sowie Episoden von Penetration beim Husten und eine feuchte Stimme, was auf eine eingeschränkte Wirksamkeit und Sicherheit hinweist.
In diesem Zusammenhang ist der Hinweis auf Medialisierung mit Calciumhydroxyapatit Ziel ist die Verbesserung des Kehlkopfverschlusses, der Husteneffizienz und der Schlucksicherheit.
Präoperative Planung
Die präoperative Beurteilung umfasst:
- Flexible Laryngoskopie und Stroboskopie zur Beurteilung der Beweglichkeit, des Hiatus und der Qualität der Schleimhautwellen.
- Funktionelle Schluckstudie.
- Individuelle Anästhesiebeurteilung aufgrund des fortgeschrittenen Alters.
Die Materialwahl ist wichtig. Hydroxylapatit bietet eine höhere Haltbarkeit als resorbierbare Materialien (Hyaluronsäure) und ist weniger starr als andere permanente Implantate. Dadurch ermöglicht es eine stabile Medialisierung bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung oder bei denen keine häufigen Nacheingriffe zu erwarten sind.
Chirurgischer Zugang
Dr. Subirana führt eine Suspensionsmikrolaryngoskopie unter Vollnarkose durch, wobei zur Optimierung der Sicht eine Flexions-Hyperextensions-Positionierung angewendet wird.
Die Wahl eines transoralen Zugangs unter mikroskopischer Sicht ermöglicht eine präzise Dosierung von Tiefe und Lage der Injektion und minimiert das Risiko einer oberflächlichen (subepithelialen) oder zu tiefen Injektion.
Im Vergleich zur perkutanen Injektion in der Praxis bietet dieser Ansatz eine bessere Kontrolle bei Fällen mit ausgeprägter Atrophie und der Notwendigkeit einer dreidimensionalen Umgestaltung.
Wichtige chirurgische Schritte
Ziel ist es nicht einfach nur, die Saiten zu „füllen“, sondern das Sehnenvolumen unter Berücksichtigung der oberflächenschwingenden Schicht wiederherzustellen.
Die erste Punktion erfolgt im hinteren Drittel, in Richtung des medialen Aspekts des Stimmfortsatzes des Aryknorpels. Dieser Schritt ist essenziell für die Korrektur des hinteren Hiatus, der häufig unzureichend behandelt wird, wenn nur der membranöse Anteil berücksichtigt wird.
Die zweite Punktion erfolgt weiter vorne, um den zentralen Stimmlippenkörper zu erweitern. Hierbei ist es entscheidend, in der richtigen Ebene zu injizieren, üblicherweise in den Musculus thyroarytenoideus, wobei die Lamina propria superficialis ausgespart werden muss, um die Schleimhautschwingung nicht zu beeinträchtigen.
In diesem Fall wird eine dritte Zwischenpunktion durchgeführt, um die mediale Konvexität zu optimieren und die Kontur zu homogenisieren. Diese intraoperative Entscheidung spiegelt eine dynamische Anpassung basierend auf der beobachteten Volumenreaktion wider.
Eine leichte Überkorrektur ist akzeptabel, da in den ersten Tagen eine Gewebeanpassung möglich ist.
Kritische Punkte und Risiken
Zu den möglichen Komplikationen gehören:
- Ausgedehnte submuköse Blutung.
- Oberflächeninjektion mit Vibrationssteifigkeit.
- Übermäßige Injektion mit Atemwegsverlegung.
- Migration oder Extrusion des Materials.
Die sofortige stroboskopische Untersuchung zeigt eine Blutung des gesamten Stimmbandes und des Stimmvorhofs. Dieser Befund ist nicht ungewöhnlich und sollte mit Vorsicht interpretiert werden; maßgeblich ist die Verbesserung des Glottisschlusses.
Prävention basiert auf:
- Vor der Injektion aspirieren.
- Langsame und kontrollierte Injektion.
- Kontinuierliche Bewertung des erreichten Volumens.
Chirurgische Tipps & Tricks
Eine posteriore Medialisierung in Richtung des Stimmfortsatzes ist bei vollständiger Lähmung von entscheidender Bedeutung; wird dieser Punkt ausgelassen, entsteht eine Restlücke.
Mehrere strategische Punktionen sind einer einzigen massiven Injektion vorzuziehen.
Die Beachtung der Symmetrie der freien Kante während der Injektion hilft, eine asymmetrische Überfüllung zu vermeiden.
Bei Patienten mit schwerer Atrophie besteht das Ziel darin, die mediale Konvexität wiederherzustellen, nicht aber eine übertriebene Vorwölbung zu erzeugen.
Häufige Fehler
Eine Beschränkung der Injektion auf die mittlere Membranzone ohne Behandlung der hinteren Komponente führt zu einem unvollständigen Verschluss.
Eine zu oberflächliche Injektion führt zu einer Versteifung der Schleimhaut und verschlechtert die Stimmqualität.
Wird die Schluckfunktion nicht als Teil des Therapieziels berücksichtigt, wird die klinische Bedeutung des Eingriffs unterschätzt.
Ergebnisse und Entwicklung
Bei der unmittelbaren postoperativen Stroboskopie sind bereits ein vollständigerer Glottiskontakt und ein erstes Wiederauftreten der Schleimhautwellen zu beobachten, trotz des weiterhin bestehenden hochfrequenten Tons.
Klinisch gesehen verbesserten sich Stimmqualität und Husteneffektivität rasch. In diesem Fall war das Endergebnis optimal, mit einer signifikanten funktionellen Verbesserung sowohl der Stimmgebung als auch der Schlucksicherheit.
Die Nachsorge umfasst endoskopische Kontrollen und eine Stimmfunktionsprüfung. Hydroxylapatit hat eine Langzeitwirkung und reduziert so die Notwendigkeit erneuter Eingriffe bei älteren Patienten.
Für wen ist dieser Eingriff besonders sinnvoll?
zu HNO-ÄrzteDieser Fall veranschaulicht die korrekte Technik der strukturierten Medialisierung anhand anatomischer Punkte.
zu junge AssistentenEs zeigt, wie wichtig es ist, den hinteren Hiatus zu behandeln und das Volumen intraoperativ anzupassen.
zu erfahrene Chirurgenbetont den Wert einer umfassenden funktionalen Planung (Stimme und Schlucken) bei der Entscheidungsfindung.
